学生心理健康档案表填写范本

学生心理健康档案表填写范本

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一、基本信息

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### 1. 学生姓名

请填写学生的完整姓名。

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2. 学生学号

请填写学生的唯一学号。

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3. 学生性别

请选择男或女，或根据具体情况在相应位置填写其他性别标识。

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4. 出生年月日

请填写学生的出生年月日。

二、家庭背景

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### 1. 家庭成员及关系

请填写学生的家庭成员及其与学生的关系。

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2. 家庭经济状况

请评估学生的家庭经济状况，包括非常富裕、富裕、中等、困难和非常困难等选项。

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3. 家庭居住环境

请描述学生的家庭居住环境，包括城市、农村或郊区等。

三、学习状况

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### 1. 学习成绩

请填写学生的学习成绩，包括主要科目的分数或评级。

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2. 学习习惯

请描述学生的学习习惯，包括是否按时完成作业、是否主动学习等。

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3. 学习困难与挑战

请描述学生在学习中遇到的困难和挑战，如考试焦虑、注意力不集中等。

四、社交关系

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### 1. 与同学的关系

请描述学生与同学的关系，包括友好、一般或紧张等。

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2. 与老师的关系

请描述学生与老师的关系，包括亲近、一般或疏远等。

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3. 与家庭成员的关系

请描述学生与家庭成员的关系，包括亲密、一般或疏远等。

五、心理状况评估

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### 1. 情绪状态

请评估学生的情绪状态，包括非常愉快、愉快、一般、不愉快和非常不愉快等选项。